| ※このページをプリントアウトして御記入いただくか、同内容を白い紙に御記入いただいてFAXしてください。FAX番号は 042-655-0861 |
| 希望商品 | 掲載ページと商品名を記入ください（例：動物のコスチューム/プリティープードル） |
| 商品1 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品2 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品3 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品4 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品5 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品6 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品7 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品8 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品9 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品10 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| お名前 |
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| 郵便番号（７桁） |
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| 住所（送り先） |
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| 電話番号 |
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| 時間指定（○をつけてね） |
指定なし ・ 午前中 ・ １２〜１４時 ・ １４〜１６時 １６〜１８時 ・ １８〜２０時 ・ ２０〜２１時 |
| 着日指定 | ご希望の着日を書いてください （ 月 日 ） |
| お届けの際の商品名 | ( 指定しない ・小物 ・衣料品 ・インテリア用品 ）として送る |
| 備考欄 |
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| お支払い・お届け指定 | 代金引換 銀行振込 局留め ヤマト・佐川営業所留め |
| 郵便局名（局留めの場合） |
（例：○○県○○市○○郵便局） |
| 営業署名（ヤマト留の場合） |
（例：○○県○○市○○店） |
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